ÉTAT DE NEW YORK

BUREAU DES SERVICES À L’ENFANCE ET À LA FAMILLE

Commission pour les aveugles

RAPPORT D’ÉVALUATION DE LA BASSE VISION

CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR UN CONSEILLER OU UN GESTIONNAIRE DE CAS D’ORGANISME PRIVÉ

Nom du client : (Premier, MI, Dernier)

Adresse du client :

Date de naissance du client : ex: 22/03/1959

Nom du conseiller/gestionnaire de cas :

Emplacement du bureau:

ACTIVITÉS PROPOSÉES DU CLIENT (si elles sont connues) OU PRÉOCCUPATIONS SPÉCIFIQUES DU CONSEILLER : Inclure des renseignements pertinents sur la situation de vie du client, sa capacité de voyager de façon autonome, son état de santé, son niveau de motivation, etc.

CETTE SECTION DOIT ÊTRE COMPLÉTÉE PAR UN SPÉCIALISTE DE LA BASSE VISION

CHAMPS
Resserrée
Hémianopic
Plein
Scotoma

SAISIE DE L’ACUITÉ VISUELLE CORRIGÉE
DISTANCE O.D. O.S. O.U.

PRÈS O.D. O.S. O.U.

DIAGNOSTIC

DISPOSITIFS OPTIQUES RECOMMANDÉS

Codes/Frais : Description:

Acuité visuelle anticipée : Utiliser:

Codes/Frais : Description:

Acuité visuelle anticipée : Utiliser:

Codes/Frais : Description:

Acuité visuelle anticipée : Utiliser:

Codes/Frais : Description:

Acuité visuelle anticipée : Utiliser:

TOTAL:

Rapport narratif : (inclure des informations sur les tâches à effectuer, l’acceptation des appareils par le client, les conditions spéciales requises, telles que l’éclairage, la posture, les restrictions de temps, etc.)

DATE DE L’EXAMEN INITIAL ex: 22/03/2011

DATES DES VISITES DE SUIVI ex: 22/03/2011

RÉSULTATS DES VISITES DE SUIVI :

NOM ET ADRESSE DU SPÉCIALISTE :

SIGNATURE DU SPÉCIALISTE :

DATE: ex: 22/03/2011

COMMENTAIRES SUPPLÉMENTAIRES :