OCFS-4584-S (Rév. 5/2015)

ESTADO DE NUEVA YORK

OFICINA DE SERVICIOS PARA NIÑOS Y FAMILIAS

FORMULARIO DE SOLICITUD

FONDO DE PRÉSTAMOS DE EQUIPO PARA DISCAPACITADOS

(Por favor escriba en Letra de Imprenta o por Computadora)

Lea las instrucciones de este formulario cuidadosamente. Si no completa las secciones apropiadas, su solicitud puede que sea rechazada.

SECCIÓN I-A

1. La Sección I-A debe ser completada por la persona que se responsabilizará financieramente por el préstamo y quien es, por lo tanto, el/la solicitante del préstamo. Marque la casilla apropiada que indique quién es el/la solicitante:







9. Género

SECCIÓN I-B

La Sección I-B debe ser completada marcando las casillas B, C, D, E o F en la Sección I-A de arriba. Por favor ingrese información descriptiva acerca de la persona discapacitada abajo. Si marcó la casilla A en la Sección I-A de arriba, entonces deje esta sección en blanco.


SECCIÓN II

SECCIÓN III- Vendedor(a) de Equipo

SECCIÓN IV - Médico

 

tiene una discapacidad según se define en la Sección 292, Ley Ejecutiva del Estado de Nueva York (vea la Sección IV en el reverso).

SECCIÓN V

SECCIÓN VI

Certificación de la Solicitud del Préstamo:
Yo certifico bajo la penalidad de perjurio y en cumplimiento con las leyes de los Estados Unidos de Norteamérica y el Estado de Nueva York que la información del contenido de esta solicitud es verdadero y correcto a mi mejor conocimiento, que yo he tratado de obtener el equipo descrito a través de otras fuentes de asistencia (vea la Sección VI en el reverso) y que la persona discapacitada identificada anteriormente no es elegible o no puede obtener dicha asistencia. Yo autorizo a que usted discuta mi solicitud con las fuentes de tratamiento y con los vendedores del equipo que estoy solicitando, si es necesario, y que también use la información para facilitar investigaciones estadísticas y actividades de auditoría necesarias para asegurar la integridad y el mejoramiento del programa. La Oficina de Servicios para Niños y Familias del Estado de Nueva York tiene el derecho de solicitar verificación de la incapacidad del solicitante de obtener fondos de otra fuente de recursos.


Haga una copia de esta solicitud para sus archivos. Envíe el original por correo a la siguiente dirección:
Fonds de prêt d’équipement pour les personnes handicapées, NYS Office of Children and Family Services Commission for the Blind, 52 Washington Street, South Building, Room 201, Rensselaer, N.Y. 12144

-----------------------------------POUR L’UTILISATION D’OCFS UNIQUEMENT:--------------------------------

(Original – Fondo de Préstamo de Equipo) (Copia – Solicitante del Préstamo)

 

INSTRUCCIONES

Introducción

El Fondo de Préstamos de Equipo para los Discapacitados es un programa que ofrece préstamos a bajo interés para la compra de equipo esencial que es necesario para que las personas discapacitadas superen las barreras de la vida cotidiana o el funcionamiento vocacional después de una rehabilitación. Las solicitudes de préstamos pueden ser en cantidades de $500 a $4,000. El fondo fue establecido para ayudar a residentes elegibles del Estado de Nueva York con discapacidades a obtener equipo esencial que no podrían permitirse comprar de otra manera. Los préstamos están disponibles ya sea directamente a la persona discapacitada o al padre/madre, esposo(a), tutor(a) legal de la persona discapacitada o al individuo con quien reside la persona discapacitada o su pareja.

Equipo esencial significa equipo que asiste a la persona discapacitada a superar las barreras asociadas con su discapacidad en la vida diaria o que le permite funcionar en su vocación después de pasar por una rehabilitación. Ejemplos de los equipos que caen en esta categoría son: prótesis, rampas, sillas de rueda, camionetas que pueden levantar una silla de ruedas, aparatos de telecomunicación para los sordos e impedidos del oído, y aparatos que permiten que personas ciegas o impedidas de la vista puedan discernir material impreso. (Esta no es una lista que incluye todos los equipos y otros tipos de equipo que puede que califiquen bajo este programa).
Una persona discapacitada es una persona que ha sido certificada como discapacitada por un médico o psicólogo licenciado por el Estado de Nueva York.

Instrucciones Generales

Las Secciones I-A, II, V y VI deben ser completadas por el solicitante del préstamo. La Sección I-B también debe ser completada con información acerca de la persona discapacitada si él/ella no es el solicitante del préstamo identificado en la Sección I-A.
La Sección III debe ser completada por el vendedor(a) del equipo.
La Sección IV debe ser completada por un médico o psicólogo licenciado por el Estado de Nueva York.

NOTA: AQUELLAS SOLICITUDES QUE NO PROVEAN SUFICIENTE INFORMACIÓN PARA DETERMINAR SI EL SOLICITANTE ES ELEGIBLE O QUE DEMUESTREN QUE EL SOLICITANTE NO ES ELEGIBLE SERÁN DEVUELTAS AL SOLICITANTE MEDIANTE EL ADMINISTRADOR(A) DE PRÉSTAMOS CON UNA EXPLICACIÓN DE LA RAZÓN POR LA QUE LA SOLICITUD NO FUE ACEPTADA.

Instrucciones Específicas por Sección

I-A La Sección I-A debe ser completada por la persona que será responsible financieramente por el envío mensual del préstamo. Este individuo puede ser la persona discapacitada o el padre/madre, esposo(a), tutor(a) legal o la persona o pareja de la persona que reside con el discapacitado(a). Si la relación del solicitante con la persona discapacitada o con la que reside no se describe en las categorías de las casillas B a E, marque la casilla F e indique la relación. (Si la persona discapacitada es menor de 18 años de edad, el padre/madre o tutor(a) legal debe completar y firmar el préstamo de la solicitud y es, por lo tanto, el/la solicitante del préstamo).

En la casilla No. (6) se indica el número del Seguro Social del solicitante del préstamo. Esto ayudará a la Oficina con el proceso de la solicitud. Esta información se utilizará en caso que haya necesidad de colectar deudas. Los números de Seguro Social, sin embargo, no necesitan ser provistos para que se acepte la solicitud.

En la casilla No. (8) se indica el número de teléfono de casa del solicitante o el número donde se puede localizar al solicitante. Si no hay un teléfono donde se puede localizar al solicitante, indique « ninguno ».
I-B La Sección I-B debe ser completada con información acerca de la persona discapacitada si él/ella no es el/la solicitante del préstamo identificado en la Sección I-A.Si la persona discapacitada es la que solicita el préstamo, entonces deje esta sección en blanco.
En la casilla No. (21) se indica el número de Seguro Social de la persona discapacitada. Si la persona discapacitada no tiene un número de Seguro Social, indique « ninguno ».
En la casilla Nos. (23-28), si la dirección de la persona discapacitada es la misma dirección que la del solicitante del préstamo en la Sección I-A, escriba « igual » en la casilla No. (23).
II    La Sección II debe ser completada por el/la solicitante del préstamo dando las respuestas específicas a cada una de las tres preguntas acerca de la discapacidad. Si no hay espacio suficiente, adjunte una hoja adicional.
III La Sección III debe ser completada y firmada por el vendedor(a) de equipo quien venderá el equipo al solicitante del préstamo. El vendedor(a) deberá ser una firma o corporación que hace negocios en el Estado de Nueva York. La siguiente información es requerida:

Panfletos del producto también pueden adjuntarse, si es apropiado.

IV    La Sección IV debe ser completada y firmada por un médico o psicólogo licenciado para practicar en el Estado de Nueva York, certificando la discapacidad del individuo. Bajo la Sección 292 de la Ley Ejecutiva del Estado de Nueva York, el término « discapacidad » significa un impedimento físico, mental o médico como resultado de condiciones anatómicas, fisiológicas o neurológicas que previenen el ejercicio de una función normal del cuerpo y la que puede ser demostrada por técnicas de diagnóstico médicamente aceptadas ya sea clínicas o de laboratorio.
V       La Sección V debe ser completada por el solicitante del préstamo. Los pagos del préstamo pueden ser por cantidades que varíen de un mínimo de $500 a un máximo de $4,000. Por ejemplo, si un equipo cuesta $4,600, la cantidad del préstamo solicitado sería de $4,000 con el balance de $600, siendo provisto por los recursos financieros personales del individuo.
VI     La Sección VI debe ser firmada y fechada por el solicitante del préstamo. La certificación del solicitante del préstamo incluye una afirmación de que él/ella ha tratado de obtener el equipo descrito a través de otras fuentes de asistencia.Tales fuentes de asistencia incluyen, pero no se limitan a: otras fuentes de crédito, programas federales y estatales de asistencia pública y rehabilitación vocacional, y programas de asistencia privada.