OCFS-4584 (10/2013)

ÉTAT DE NEW YORK

BUREAU DES SERVICES À L’ENFANCE ET À LA FAMILLE

Commission pour les aveugles

FORMULAIRE DE DEMANDE

Fonds de prêt d’équipement pour les personnes handicapées

(Veuillez imprimer ou taper)

*Lisez attentivement les instructions au verso de ce formulaire. Le défaut de remplir les sections appropriées peut entraîner le rejet de la demande.

SECTION I-A

1. La section I-A doit être remplie par la personne qui sera financièrement responsable du prêt et qui est, par conséquent, le demandeur du prêt.

Veuillez cocher la case appropriée ci-dessous indiquant que le demandeur de prêt est le:







9.


SECTION I-B

La section I-B doit être remplie si vous avez coché la case B, C, D, E ou F de la section I-A ci-dessus. Si c’est le cas, veuillez entrer ci-dessous des informations descriptives sur la personne handicapée. Si vous avez coché la case A dans la section I-A ci-dessus, laissez cette section vide.

SECTION II

SECTION III

Le fournisseur d’équipement remplit cette section

TYPE D’ÉQUIPEMENT

 

SECTION IV

Médecin termine cette section

Je certifie que a un handicap tel que défini à l’article 292 de la loi sur l’exécutif de l’État de New York. (voir la section IV au verso)

SECTION V

53. Montant du prêt : (Remarque : Le montant du prêt demandé ne doit pas être inférieur à 500 $ ni supérieur à 4 000 $. Voir la section V au verso.)

SECTION VI

Imprimez 3 copies, conservez une copie de la demande pour vos dossiers. Envoyez deux copies à l’adresse suivante :

Commission NYS pour les aveugles,

Bureau central de l’OCFS,

52 Washington Street, South Building, pièce 201,

Rensselaer, N.Y. 12144

(Mail 2 copies - NYS Commission for the Blind; Conservez une copie - Vos fichiers)


INSTRUCTIONS

Introduction

Le Fonds de prêt d’équipement pour les personnes handicapées est un programme qui offre des prêts à faible taux d’intérêt pour l’achat d’équipement essentiel nécessaire aux personnes handicapées afin de surmonter les obstacles à la vie quotidienne ou au fonctionnement professionnel après la réadaptation. Les demandes de prêt peuvent porter sur des montants allant de 500 $ à 4000 $. Le fonds a été créé pour aider les résidents handicapés éligibles de l’État de New York à obtenir des équipements essentiels qu’ils ne pourraient pas se permettre autrement. Les prêts sont accordés soit directement à la personne handicapée, soit au parent, au conjoint, au tuteur légal, à la personne handicapée avec laquelle cette personne handicapée réside ou à son proche.
Par équipement essentiel, on entend un équipement qui aide la personne handicapée à surmonter les obstacles associés à son handicap dans la vie quotidienne ou dans le fonctionnement professionnel après sa réadaptation. Voici quelques exemples d’équipements qui entrent dans cette catégorie : prothèses, rampes, fauteuils roulants, élévateurs pour fauteuils roulants, appareils de télécommunication pour sourds et malentendants, et dispositifs permettant aux personnes aveugles ou malvoyantes de discerner des documents imprimés. (Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive et d’autres types d’équipement peuvent être admissibles dans le cadre de ce programme.)
Une personne handicapée est une personne qui a été certifiée comme handicapée par un médecin ou un psychologue agréé de l’État de New York.

Vue d’ensemble des instructions
Les sections I à A, II, V et VI doivent être remplies par le demandeur du prêt. La section I-B doit également être complétée avec des informations sur la personne handicapée si elle n’est pas le demandeur de prêt identifié dans la section I-A.
La section III doit être remplie par le fournisseur d’équipement.La section IV doit être complétée par un médecin ou un psychologue agréé de l’État de New York.
REMARQUE : LES DEMANDES QUI NE FOURNISSENT PAS SUFFISAMMENT D’INFORMATIONS POUR DÉTERMINER L’ADMISSIBILITÉ DU DEMANDEUR OU QUI DÉMONTRENT QUE LE DEMANDEUR N’EST PAS ADMISSIBLE SERONT RENVOYÉES AU DEMANDEUR PAR L’ADMINISTRATEUR DU PRÊT AVEC UNE EXPLICATION DE LA RAISON POUR LAQUELLE ELLES N’ONT PAS ÉTÉ ACCEPTÉES.

Instructions spécifiques par section

I-A Section I-A doit être rempli par la personne qui sera financièrement responsable de la remise mensuelle du prêt. Cette personne peut être la personne handicapée ou le parent, le conjoint, le tuteur légal, la personne handicapée avec laquelle cette personne handicapée réside ou une autre personne importante. Si la relation du demandeur avec la personne handicapée n’est décrite par aucune des catégories des cases B à E., cochez la case F et écrivez en relation. (Si la personne handicapée est âgée de moins de dix-huit ans, un parent ou un tuteur légal doit remplir et signer cette demande de prêt et est donc le demandeur du prêt.)
Dans la case n° (6), le numéro de sécurité sociale du demandeur de prêt est inscrit. Cela aidera le Bureau dans le processus de demande. Ces informations seront également utilisées s’il est nécessaire de collecter les sommes dues. Les numéros de sécurité sociale, cependant, n’ont pas besoin d’être fournis pour que la demande soit acceptée.
Dans la case n° (8), entrez le numéro de téléphone personnel du demandeur ou un numéro de téléphone auquel le demandeur peut être joint. S’il n’y a pas de numéro de téléphone auquel le demandeur peut être joint, entrez « aucun ».

I-B Section I-B doit être complété avec des informations sur la personne handicapée si elle n’est pas le demandeur de prêt identifié dans la section I-A. Si la personne handicapée est le demandeur de prêt, laissez cette section vide.
Dans la case n° (21), le numéro de sécurité sociale de la personne handicapée est inscrit. Si la personne handicapée n’a pas de numéro de sécurité sociale, entrez « aucun ».
Dans la case n° (23-28), Si l’adresse de la personne handicapée est la même que celle du demandeur de prêt dans la section I-A, écrivez « même » dans la case n° (23)

La section II doit être remplie par le demandeur de prêt en donnant des réponses précises à chacune des trois questions posées sur le handicap. S’il n’y a pas assez d’espace, attachez une feuille supplémentaire

III La section III doit être remplie et signée par le vendeur d’équipement qui vendra l’équipement au demandeur de prêt. Le fournisseur doit être une entreprise ou une société faisant des affaires en Nouvelle-Écosse. Les informations suivantes sont requises :
• Générique et/ou nom de marque
• Description, si elle n’est pas correctement identifiée par un nom générique ou de marque
• Numéro de modèle, le cas échéant
• Coût (y compris la taxe de vente)
Des brochures sur les produits, le cas échéant, peuvent également être jointes.

IV Section IV doit être remplie et signée par un médecin ou un psychologue autorisé à exercer dans l’État de New York certifiant le handicap de la personne. En vertu de l’article 292 de la loi sur l’exécutif de l’État de New York, le terme « handicap » désigne une déficience physique, mentale ou médicale résultant de conditions anatomiques, physiologiques ou neurologiques qui empêchent l’exercice d’une fonction corporelle normale et qui peut être démontrée par des techniques de diagnostic clinique ou de laboratoire médicalement acceptées.

V Section V doit être remplie par le demandeur de prêt. Les décaissements de prêts peuvent porter sur des montants allant d’un montant minimum de 500 $ à un montant maximal de 4 000 $. Par exemple, si une pièce d’équipement coûte 4600 $, le montant du prêt demandé serait de 4 000 $, les 600 $ restants étant fournis par les ressources financières personnelles de la personne.

VI La section VI doit être signée par le demandeur du prêt et datée. La certification du demandeur de prêt comprend une affirmation qu’il a tenté d’obtenir l’équipement décrit par d’autres sources d’assistance. Ces sources d’aide comprennent, sans toutefois s’y limiter : d’autres sources de crédit, des programmes fédéraux et étatiques d’aide publique et de réadaptation professionnelle, et des programmes d’assistance privés.